שש בבוקר

(פוסט לא מתוכנן ובסופו המלצה.)

השבוע גמרתי לקרוא את “ריפוי או פיתוי” מאת סיימון סינג ואדזארד ארנסט, שסידר לי יפה בראש הרבה מידע חלקי שאספתי לי מפה ומשם על רפואה אלטרנטיבית לסוגיה. ספר מצויין, אגב, ומומלץ מאוד, לא רק למי שמתעניין בשאלה לגבי יעילות הרפואה המשלימה, אלא רוצה להבין מהן התפיסות והשיטות שבבסיס הרפואה המודרנית, איך מחליטים איזה טיפול יעיל ואיזה לא, ועוד.

הספר נפתח ברקע היסטורי, שמגולל את האופן שבו השתנתה הרפואה מעיסוק הירואי באופיו, שהרג את מרבית המטופלים, לעיסוק מתודי וקפדני: רפואה מבוססת ראיות. המתודולוגיה של המחקר הקליני החלה להתפתח בסוף המאה ה-18 והיא כזו שנדמית היום כמעט ברורה מאליה, וגאונית בפשטותה. יש כמה עקרונות פשוטים לבדיקה של כל דבר, כולל תרופות, טיפולים, ניתוחים ועוד. העקרונות האלו הם:

1. שימוש בקבוצת ביקורת – הבדיקה לא רק עוקבת אחרי תועלת הטיפול, אלא גם משווה אותו לחלופות – מה קורה ללא טיפול? מה קורה עם צורות טיפול שונות? ומה מקומו של אפקט הפלצבו? (עליו אכתוב בהמשך).
2. מדגם מספק ואקראי – צריך לבדוק כמות מספקת של אנשים (בין עשרות למאות) ואלו נבחרו בצורה אקראית, וחולקו בצורה אקראית בין קבוצות הבדיקה והביקורת.
3. סמיות כפולה (double blind). הנבדק לא צריך לדעת לאיזו קבוצה הוא משתייך, האם הוא בקבוצה שמקבלת את הטיפול הנבדק או בקבוצת ביקורת, כדי שידיעה זו לא תשפיע על התגובות שלהם. והבודקים – גם הם לא צריכים לדעת זאת! כדי שלא ליצור אצלם הטייה באופן בו הם מתייחסים לנבדקים, מתעדים את התצואות או מנתחים ומפרשים אותן.

מה שטוב בשיטה הזו, של המחקר הקליני, היא שאפשר להשתמש בה כדי לבדוק כל דבר. ואמנם, העקרונות של קבוצת ביקורת, מדגם אקראי וסמיות כפולה אומצו לתחומי מדע רבים נוספים.

הנסיון להמנע מהטיות נובע מכל מני סיבות, ואחת החשובות היא אפקט הפלצבו. רבים מפרשים את הפלצבו כתגובת “נדמה לי” – החולה חושב שהוא מקבל טיפול ומוליך את הגוף שלו שולל. אבל בעצם, גם בטיפול אפקטיבי לחלוטין שבו השפעה של הטיפול מאוד חד משמעית (למשל טיפול אנטיביוטי בדלקת) יש אפקט פלצבו, שהוא משמעותי וחשוב להבראת החולה. במחקר הקליני מנסים לבודד את ההשפעה של הטיפול הנבדק מהשפעת אפקט הפלצבו, לא בגלל שהוא לא חשוב או בעייתי, אלא בגלל שאנחנו מעוניינים לדעת איזה חלק מההצלחה יש לייחס לטיפול או התרופה הנבדקים.

עיקר הספר עוסק בסקירת מחקרים שונים שבוצעו על תחומים שונים ברפואה אלטרנטיבית. מתמקד בארבעה: אקופונטורה, הומיאופתיה, כירופרקטיקה וצמחי מרפא (אבל מתייחס גם לעוד 30 תחומים נוספים). התמונה שמצטיירת אינה מפתיעה – למרות עשרות מחקרים שבוצעו בתחומים אלו, הראיות ליעילותם מעטות.

לגבי אקופונטורה נמצא כי היא אפקטיבית במידה בינונית להפגת כאבים ובחילות. לא נמצאה יעילות כלשהי בכל טיפול אחר. לגבי כירופרקטיקה*, נמצא כי היא אפקטיבית להקלת כאבי גב, במידה דומה לאפקטיביות של פיזיותרפיה למשל. צמחי מרפא – חלקם אפקטיביים וחלקם לא, אבל לא נמצאה שום אפקטיביות למרקחות בהכנה אישית, אלא רק לשימושים בהרכבי צמחים ידועים מראש. רוצים לנחש למה נמצא כי הומיאופתיה יעילה? כלום כמובן. זה הרי פלצבו מושלם.

המחקרים שבוצעו, ניסו בחלק גדול מהמקרים לקחת בחשבון גם את האפקט ההוליסטי של הטיפול. למשל, מחקר בהומיאופתיה שבו כל המטופלים מקבלים ייעוץ מהומיאופתים, שבעצמם אינם יודעים האם מדובר בנבדק בקבוצת המחקר או בקבוצת הביקורת, אבל חלקם מקבלים רמדי הומיאופתי וחלקם מקבלים גלולת סוכר ללא רמדי. נמצא שאין שום הבדל בין הקבוצות.

כלומר, בניכוי אפקט הפלצבו, במקרים רבים המטופלים לא מקבלים שום דבר מהמטפלים. במקרים אחרים, למשל אם אלך לטיפול אצל כירופרקט לטובת כאבי הגב שלי, אקבל תוצאה שהיא דומה למה שהרפואה יכולה להציע לי (מעט מאוד, למרבה הצער) אבל אצל מטפל שאינו מבוקר. התוצאה של חוסר הבקרה עלולה להיות מקרים של מוות, פגיעה פיזית או נפשית.

אפשר לומר, ובצדק, שגם ברפואה קונבנציונאלית יש סיכונים, תופעות לוואי ומקרים של פגיעה או מוות מתרופות או ממטפלים גרועים. ההבדל הוא שיש מנגנונים קפדניים שעוקבים אחרי מקרים כאלו, וכאשר תרופה מתבררת כמסוכנת, היא יורדת מהמדפים ורופא שנוהג ברשלנות, נשלל רשיונו לעסוק ברפואה.

כמובן, באחוז המכריע של המקרים שום דבר מאלו לא קורה. פשוט משלמים הון תועפות על טיפולים או רפואות (או remedies) חסרי כל השפעה, אשר מסייעים לחולה בזכות הפלצבו או בזכות אפקט המטוטלת – כאשר הגוף ממילא מתחיל להשתקם, זה הזמן שבו פונים לטיפול אלטרנטיבי, ומייחסים את השיפור לטיפול. שכשזה קורה אנחנו לא יודעים לומר האם הבראנו בזכות הטיפול או שזה היה קורה גם ממילא, אף פעם אי אפשר לדעת את זה בוודאות במקרה יחיד, וזו בדיוק הסיבה שברפואה משתמשים היום במחקר קליני כמו שתיארתי קודם, כדי לראות תמונה יותר רחבה ולא מקרים בודדים.

תרופות הומיאופתיות - התמונה ברשיון מאת distillated

בכלל לא תכננתי לכתוב על הספר בבלוג, אבל אז נתקלתי בכתבה ב-ynet שעצבנה אותי מאוד מאוד. רפלקסולוגיה נגד שלשול: רפואה משלימה לילדים היא סקירה מאת ד”ר איתי גל, שמפרט את כל הדרכים שבהם רפואה משלימה תוכל לעזור לכם, ההורים, לטפל בילדים שלכם. כתבת יחסי ציבור קלאסית, שמפרסמת את “כללית רפואה משלימה" ובדרך מוכרת לציבור הקוראים מידע שנע בין הטעיות לשקרים.

הכתבה נפתחת בהצהרה “היא איתנו כבר מאות שנים, אולם עדיין לא זוכה בעולם המדע להערכה מספקת: הרפואה המשלימה אמנם לא הוכחה במחקרים קליניים (בהיעדר תקציבים, בשל היותה אינדיבידואלית ומשום שמספר העוסקים בה אינו גדול), ועדיין – במקומות שבהם נכשלה הרפואה במתן מזור, ההוכחות בשטח מראות כי יש גם לה מקום.”** וממשיכה עם משפטים כגון: “הומיאופתיה מאפשרת לטפל בשקדים באמצעות תמציות צמחי מרפא מדוללים, שניתן לתת בכל גיל, גם לתינוקות בני יומם.” (אם עוד אפשר לומר תמצית צמחי מרפא על משהו שדולל פי דציליון – פי 10⁶⁰…) או “שלשול ממושך עשוי להיות מטופל בתוספת פרוביוטיקה, שלה השפעה טובה על נרמול פלורת המעיים והיא בעלת אפקט אנטי-דלקתי משוער, כך שהיא מצמצמת את יכולת ההידבקות של חיידקים פתוגניים לרירית המעי” (משוער היא מילת המפתח פה. למרות הרבה מחקרים שבוצעו, הצליחו למצוא מעט מאוד הוכחות לכך שנטילת פרוביוטיקה אכן מסייעת במשהו). ועוד ועוד.

זו כמובן לא הכתבה הראשונה ולא האחרונה שאני קוראת ב-ynet ודומיהם הממליצה על רפואה אלטרנטיבית. כל עוד המילים “טבעי” ו”מסורתי” מהלכות כקסם על הציבור, וכל עוד חוסר האמון המוזר כנגד רופאים ותרופות יימשך (מזל שיש לכולם תוחלת חיים ארוכה יותר ואיכות חיים גבוהה יותר עכשיו כדי שיהיה לנו זמן לפתח תיאוריות קונספירציה), כך גם תהיה פה הרפואה האלטרנטבית.

זו גם לא הכתבה הראשונה שבאה לפרסם חברה מסחרית ומתחפשת לכתבה עיתונאית. זה החולי של התקשורת בימינו, ובתקשורת המקוונת בעיקר.

מה שעצבן אותי זה שיש רופא שחתום על הכתבה, ושאלתי את עצמי, האם הוא קרא את הכתבה, או פשוט קיבל אותה מהיחצנים של שירותי בריאות כללית, והעביר הלאה? האם הוא הפעיל טיפה של חשיבה ביקורתית כלפי המידע שקיבל לפני שפרסם אותו תחת שמו, ויצר את הרושם שמדובר ברפואה לכל דבר? או שמא זה לא חשוב? הרי מי שקורא כתבה שחתום עליה רופא, יתייחס אליה אחרת מאשר לכתבה שחתום עליה כתב ynet.

רציתי להציע להורים פתרון חלופי, ומהפכני בגישתו: הרופא שלכם לא יודע לעזור? הילד סובל משלשולים/כאבי אוזניים/שיעול/חוסר שינה/כאבי בטן, ואתם מרגישים חסרי אונים? למה לכם לשלם הון תועפות למטפל אלטרנטיבי שאינכם יודעים מספיק עליו?

נצלו בעצמכם את אפקט הפלצבו! השקיעו זמן בטיפול בילד: את השעה שהייתם צריכים לבלות בנסיעה למטפל ובחזרה, בלו ביחד במיטה עם סיפור או משחק. השתמשו בכוחו המרפא של המגע: עסו בעדינות את הרגליים, הבטן או הגב או פשוט תנו נשיקות וחיבוקים לפי הצורך. הכינו חליטת תה והסבירו שמדובר בתרופה שתעזור (באותה הזדמנות גם ישתה הרבה מים, זה חשוב). קחו מזרק של תרופה, ותנו להם קצת סירופ פטל, אם זה נדרש (הכרתי מישהו בפורום הורים שטיפלה באופן כזה בהצלחה רבה בכאבי בטן אצל ילדה בת 8). TLC, רבותי, TLC.

* בקריאת הספר התברר לי שיש גישות של כירופרקטיקה שטוענות ליכולת לרפא כל חולי, מנזלת עד סרטן.

** ובכל זאת אני אוחזת בידי ספר שסוקר מאות מחקרים שבוצעו על תחומים אלו, בהשקעה כספית רבה.

מסתבר שהרבה יותר נחמד לכתוב על ספר שקראתי, כאשר הכותב הוא מישהו שמכירים. אני מחכה לקרוא ספר של רוני גלבפיש כבר כמה שנים, מאז שהיא פגשה אותי לצורך ראיון עבור ספר שלבסוף לא נכתב ועסק בנושאי דימוי גוף אצל נשים. אותו ראיון לא עבר בלא-כלום. לצורך ענייננו כרגע, פגשתי אשה רגישה ומקסימה, בעלת יכולת הבאה שנותנת לרגשות צורה וקול בתוך המילים. באופן אישי אומר – כפי שכבר אמרתי לה בעבר – שאותו ראיון היה אז בשבילי כעין טיפול פסיכולוגי מזורז, והיה טריגר שבזכותו הצלחתי, לראשונה בחיי, לתפוס שליטה במה שקשור במשקל שלי.

לפני שפותחים ספר של מישהו שמכירים, תמיד יש איזשהו חשש. מה אם הוא לא יהיה מוצלח? האם אצטרך לשקר אח"כ רק כדי שלא לפגוע ברגשותיה? למרבה ההקלה, כשגמרתי לקרוא את "סיפור קטן ומלוכלך" היה לי ברור שאינני צריכה לשקר, כי הספר אכן מצויין.

באופן מוזר, בתום הקריאה חשבתי פחות על מה שהוא הנושא העיקרי של הספר, אותו מקרה של ספק אונס שאיתן, גיבור הספר, נאלץ להתמודד איתו מתוך עברו. אולי בגלל שהוא יותר מדי טעון ומורכב ומחכה לקריאה שנייה.

אבל היו שני דברים אחרים, ששזורים בספר לאורכו, שאני עדיין עוסקת והופכת בהם בראשי. הראשון הוא נושא מראית העין. לאט לאט מתברר לנו ששום דבר אינו כפי שהוא נראה, ולאורך הסיפור אנחנו מגלים את הרבדים השונים. המציאות הנראית – כפי שכל העולם תופס אותה כביכול, המציאות כפי שאיתן תופס אותה, והמציאות כפי שהיא מתבררת תוך כדי הסיפור, כמשהו אחר לגמרי. הפער הכי בוטה הוא כמובן ביחס לאיתן עצמו, שהתדמית המצליחנית שלו עומדת בסתירה לתחושות חוסר הביטחון והאכזבה הפנימיות עמן הוא חי. אבל במהלך הקריאה אנחנו מגלים שגם לסובבים אותו (אשתו, חברו הטוב, הבוס שלו, הכפופים לו) ברור שמדובר בתדמית שאף אחד לא באמת מאמין בה, אבל כולם משתמשים בה ומשחקים את המשחק. גם השם שלו – איתן – מתברר כמסכה, לאדם שאינו איתן כלל.

כל גילוי כזה מהווה עוד סדק קטן בתמונת העולם של הגיבור ונדמה לי שהיא מתפוררת לגמרי כשהנסיבות מביאות אותו להתוודות מול נעמי, אשתו, ושם הדק הופך לשבר של ממש כשמתברר שנעמי, אשר במהלך הסיפור מצויירת כדמות טהורה ומוסרית במיוחד*, היא בעצם אשה קטנה וקטנונית שאינה רואה כלל את כאביו של בעלה או את הספק קורבן של האירוע בעברם.

התחושה החזקה ביותר שאיתה יצאתי מהספר, היא תחושת החרטה. ושוב, לא כל כך החרטה על מה שקרה באירוע המדובר, אלא מפולת החרטות הקטנות שמתגלגלת בשניה שאיתן מרשה לעצמו להתחיל ולהזכר. והן נמצאות בכל מקום: בזכרונות של החברים מבית הספר, של הבחירות שעשה בחיים, של יחסיו עם הוריו ובעיקר אביו, של נישואיו. אני חושבת שהחרטות הקטנות האלו מכאיבות בסופו של דבר יותר מכל.  וכל חרטה שפגשתי על הנייר, גרמה לי להזכר בחרטות אישיות שלי ולתהות מה אני הייתי עושה אחרת. נראה שזה בלתי נמנע, ושאי אפשר לעשות דבר בחיים בלי לצבור קופת שרצים כזו. ואולי בעצם זו רק אני ככה?

הספר הזה בהחלט מחכה לקריאה שניה, יש הרבה דברים שהייתי רוצה להבין טוב יותר – בספר ואצלי. האמת שמזמן לא היה ספר שנגע בי כך. לאחרונה רוב הספרים שקראתי היו כאלו שיכולתי להנות מהם תוך כדי הקריאה ולשכוח מהם שניה אח"כ. בדיוק סוג הספרים שאני מסוגלת לעכל בימים טרופי שינה אלו. אבל הספר של רוני הוא אחר, ואני שמחה שהצלחתי לקרוא אותו למרות העייפות והסחת הדעת.

ואיך אפשר בלי, תהיתי שוב האם השאיפה הכמוסה הזו, של לכתוב בעצמי, היא משהו שאני מסוגלת לו. רוני – אני מורידה את הכובע בפניך.

* היא עצבנה אותי מהרגע הראשון

אם אתם פרפקציוניסטים ואתם שוקלים לשפץ בית, אני מציעה לכם לשקול שנית. ההחלטה הזו עתידה להכניס אתכם למערבולת של משברים קטנים וקטסטרופות גדולות. למשל, כשמתקינים לכם את הידיות הלא נכונות במטבח. או כשהקרמיקה שהזמנתם לא נמצאת במלאי, ואי-אפשר, פשוט אי-אפשר להתקין את הקרמיקה שכן קיימת במלאי. רגע אחר כך אתם מנהלים קרב בשלוש מערכות מול חברת המטבחים וחברת הפירזול (ומנצחים), או מקיימים מרתון של ריצה בין חנויות קרמיקה כדי למצוא את האריח שבו חשקה נפשכם, שלא עולה 1550 ש"ח למטר (!) וגם נמצא במלאי (בסוף מצאתי).

מצד שני, אם אתם פרפקציוניסטים, והקפדתם לעשות את המוות לקבלן ולנגר ולצבעים, יש סיכוי שערב לפני שהסבלים מביאים את כל תכולת הבית, תוכלו לשבת על הספה החדשה בסלון החדש, להביט מסביב בקורת רוח, ולהרגיש כמעט שלמים עם התוצאה. לא מושלם, אבל מספיק קרוב.

היום היה יום מתסכל במיוחד, בו שום דבר לא עבד לפי התכנון. בסופו הייתי כל כך עצבנית, שלקחתי את המברגה החשמלית והחלפתי בעצמי את כל ידיות המטבח. עבודת יד זה משהו מרגיע מאוד. אלמלא היו באים מחר להתקין פה משהו שיטנף מחדש את המטבח, הייתי עומדת עכשיו בשמחה ומקרצפת אותו עד היסוד. עכשיו אני יושבת פה ומחכה שהנגר שלי יסיים את שיפוץ הארונות. שימו לב- לא מומלץ לפרפקציוניסטים לשכור נגר שסובל מדחיינות כרונית. זה מוביל לקונפליקטים בלתי פתירים בבסיסם, או לחילופין, לכך שהנגר צריך לעבוד עד חצות.

בין ריצות וטלפונים לספקים, והשגחה בלתי פוסקת על העבודה פה, באתר הבנייה, הצלחתי לקרוא קצת. שלשום גמרתי לקרוא את אחד הספרים הטובים יותר שאני מכירה: Bellwether מאת קוני וויליס. סופרת מדהימה, בעלת דמיון שופע, ציניות נפלאה והמון המון ידע שהיא משלבת בתוך הספרים שלה. Bellwether (המשכוכית) מדבר על טרנדים, ואיך הם משפיעים עלינו, על תורת הכאוס, על כבשים ועל אהבה. ספר נהדר, שבכל פעם שאני קוראת אותו (אינספור פעמים בעשור האחרון) הוא מעורר בי מחדש מחשבות על התרבות שבה אנחנו חיים. נדמה שהזמן החולף הופך אותו בכל פעם לרלוונטי יותר ויותר. 

מה שאני אוהבת במיוחד בספר, זה האופן שבו היא משלבת בקלילות בין המדעי והמחקרי, לאישי והרומנטי. לאור הכאוס שבו אני מתנהלת כרגע, הזדהיתי מאוד:

I nodded. "A butterfly flapping its wings in L.A. can cause a typhoon in Hong Kong. Or an all-staff meeting un HiTek."

He looked delighted. "You know something about chaos?"

"Only from personal experience," I said.

גם בעברית, התרגום מצויין, ואם תצליחו לשים את ידיכם על עותק של הספר, אני ממליצה בחום.

תופעה נוספת ששמתי לב לאחרונה – אין לי סבלנות לשמוע חדשות יותר. כדי להעביר את הזמן בנעימים כשאני בנסיעות ארוכות, הזמנתי תסכיתים של הארי פוטר – הספרים השישי והשביעי. איזה כיף! מזמן לא נהניתי כל כך מהנהיגה.